Leçon 199. Sur le normal et le pathologique   

    La pensée contemporaine nous a appris à nous méfier de la notion de « normal ». Nous avons vu avec Lévi-Strauss le dérapage inquiétant qui consiste au niveau des cultures à confondre « normal » avec « naturel ». Normal  implique en effet norme et chaque culture possède des normes qui peuvent s’éloigner considérablement de celles d’une autre culture, de sorte que ce qui est considéré comme « normal » dans l’une ne l’est pas nécessairement dans l’autre. D’où le problème de l’ethnocentrisme. A la différence « naturel » appelle d’emblée une dimension de l’universalité, mais qui n’est pas sur le terrain de la culture. Biologiquement parlant, les hommes possèdent le même système nerveux, le même type d’organisme et les différences entre les uns et les autres sont assez faibles.

    Un médecin est confronté à la nature biologique de l’être humain. Il soigne d’abord un être humain, pas un membre de telle ou telle « culture ». Reste qu’il doit bien pourtant avoir une idée de la santé et de la maladie, donc de la différence cette fois entre un état normal et un état pathologique.

    Mais comment définir ce qu’est un état normal par rapport à un état pathologique ? Doit-on considérer que ce qui est « normal » n’est qu’une moyenne statistique de ce qui existe de fait ? Autre problème : la question de la santé doit-elle être abordée de manière identique dans le domaine médical ordinaire et dans le domaine de la santé mentale ? Peut-on accepter le flottement du relativisme sur la définition de la santé ?

    Dans les années 1960 Georges Canguilhem publiait Le Normal et le Pathologique, ouvrage majeur qui influença notamment Michel Foucault auteur entre autre de La Naissance de la Clinique. Le texte correspond à une thèse soutenue en 1943. Cette leçon se propose de dialoguer avec le texte de Canguilhem. ...

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A. La santé entre physiologie et médecine

    Nous avons vu que dans une philosophie de la Nature aussi finalisée que celle d’Aristote, il y avait pourtant une place pour le non-naturel. Nous avons examiné ce qu’il en était de artificiel et relevé la distinction biologique entre un  être vivant parfait, au sens de conforme à l’Idée de son espèce, (comme le petit écureuil devenant adulte) et la monstruosité, (comme une étoile de mer avec une branche en plus par exemple) qui est due selon lui à une sorte de résistance que la matière impose à l’opération de la forme. Il serait tentant de partir de là pour qualifier la différence entre un état dit « normal » et une sorte d’aberration « pathologique », comme déviation par rapport à la règle naturelle.

     ---------------1) Dans Les deux Sources de la Morale et de la Religion, Bergson écrit : « Il est conforme à nos habitudes d'esprit de considérer comme anormal ce qui est relativement rare et exceptionnel, la maladie par exemple. Mais la maladie est aussi normale que la santé, laquelle, envisagée d'un certain point de vue, apparaît comme un effort constant pour prévenir la maladie ou l'écarter ». Bergson, en évoquant ce qui est « rare et exceptionnel », fait référence à un concept du normal qui est statistique, l’anormal étant dès lors ce qui s’écarte d’une moyenne. Bergson veut marquer aussi une différence entre ce qui est sain et ce qui est pathologique. L’opposition sain/pathologique doit donc être distinguée et non pas confondue avec la dualité normal/anormal. (texte)

    Comment cela ? D’un point de vue statistique, le nombre x de jour d’absences pour maladie dans une organisation est dit « normal » s’il se situe dans au milieu entre le plus grand nombre y et Z, le nombre le plus faible d’absences pour raison de santé. Ce n’est qu’un chiffre et un relevé de fait. Il est possible que, soumis à un stress constant, le groupe entier soit chroniquement malade, ou bien, dans des conditions favorables, qu’il soit en excellente santé. On peut même raisonnablement envisager la possibilité que dans son ensemble toute une société soit malade. La statistique à elle seule ne peut le dire, car elle ne définit que le « normal ». Pourtant, notre dévotion bigote pour les chiffres et le quantitatif nous fait croire dans le caractère normatif et cette fois idéal du normal, que nous mélangeons alors avec le concept statistique.

    Bref, dans les termes de Canguilhem: « On a souvent noté l'ambiguïté du terme normal qui désigne tantôt un fait capable de description par recensement statistique - moyenne des mesures opérées sur un caractère présenté par une espèce et pluralité des individus présentant ce caractère selon la moyenne ou avec quelques écarts jugés indifférents - et tantôt un idéal, principe positif d'appréciation, au sens de prototype ou de forme parfaite. Que ces deux acceptions soient toujours liées, que le terme de normal soit toujours confus, c'est ce qui ressort des conseils mêmes, qui nous sont donnés d'avoir à éviter cette ambiguïté ». (texte)

    Considéré à part, le concept de pathologique implique un état dans lequel la santé est altérée, qui se traduit par la maladie. Bergson suggère que la santé implique de la part de l’organisme une vitalité suffisamment forte pour éviter le danger de la maladie avant qu’il n’arrive et l’aptitude à restaurer un état sain, quand celui-ci est compromis. Y a-t-il alors une norme de ce qui est sain différente de l’acception statistique, une idée du normal qui décrive de manière adéquate la santé ?

     2) Question préalable : la santé est-elle une donnée quantifiable ? C’est ce que croyait Broussais, auteur d’un traité De l’irritation et de la Folie qui a fortement influencé Auguste Comte, le prophète du positivisme et de la quantification scientifique. Au point que Comte a généralisé ce qu’il appelle « le principe de Broussais »… jusque dans sa politique. Broussais pensait que toutes les maladies consistent « dans l’excès ou le défaut de l’excitation des divers tissus au-dessus et au-dessous du degré qui constitue l’état normal ». Selon lui, « l’excitation » serait le fait vital premier, l’homme n’existant que par « l’excitation » exercée sur ses organes par le milieu.  (Notons qu’il suffirait de remplacer le mot « excitation » par « stimulus » et nous serions dans de la psychologie du comportement mécaniste). L’excitation peut donc aller du défaut à l’excès et ainsi, très logiquement, « l’irritation diffère de l’excitation sous le seul rapport de la quantité ». « Par exemple, l’asphyxie par défaut d’air oxygéné prive le poumon de son excitant normal. Inversement, un air trop oxygéné surexcite le poumon ». Broussais identifie donc anormal, pathologique et morbide, et n’y voit qu’une différence quantitative et il se permet même d’en généraliser le principe jusqu’aux ...

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    Broussais reprend les thèses d’un certain John Brown pour qui l’excitation consiste dans la propriété des muscles de répondre à un stimulant quelconque. Il ne s’agit pas exactement d’une élasticité, mais de la propriété des tissus vivant d’être affectés et de réagir. Brown « a prétendu évaluer numériquement la disposition variable des organes à être excités » et donc à donner une mesure du phénomène pathologique. On trouve chez lui des remarques du genre : Si la maladie est une montée de 60° de l’échelle d’excitation, il faudra soustraire 20° d’incitation. Un disciple de Brown prétend avoir inventé un « thermomètre de la santé et de la maladie » (!) sous la forme d’une table proportionnelle annexée aux éléments complets de la médecine, avec deux échelles de 0 à 80 accolées et inversées. « En regard de quoi, l’indication thérapeutique que voici : « Il faut, pour guérir, diminuer l’incitation. On y parvient en écartant les stimulus trop violents, tandis qu’on ne permet que l’accès des plus faibles ou des stimulants négatifs. Les moyens curatifs sont la saignées, la purgation, la diète… » Comme quoi, étrange retournement, le positivisme thérapeutique nous fait irrésistiblement penser aux médecins de Molière !

    3) À l’intérieur du paradigme mécaniste, « il est logiquement irréprochable qu’une identification du phénomène dont la diversité qualitative est tenue pour illusoire prenne la forme d’une quantification ». Seulement « la différence de valeur que le vivant institue entre sa vie normale et sa vie pathologique est-elle une apparence illusoire que le savant doit légitimement nier ? » Nous avons vu avec Michel Henry que le tournant de la Modernité a tout fait pour discréditer le subjectif et le qualitatif pour privilégier objectif et le quantitatif. Mais nous voyons bien qu’il est indispensable pour comprendre la santé de prendre en compte le qualitatif, la mesure quantitative, si elle a une importance, ne recoupe pas le témoignage du sujet.

    Le mérite de Claude Bernard, à qui nous devons la méthode expérimentale, c’est d’avoir légué à la médecine des méthodes de quantification des concepts descriptifs de la physiologie. Ainsi, aujourd’hui, quand le médecin veut en savoir plus, il envoie le patient faire des examens. Par exemple, il y a un taux de sucre dans le sang qui est considéré comme « normal » et un taux excessif, voire alarmant, qui oriente le diagnostic du médecin vers le diabète. « Désormais, quand on prétend que la maladie est l’expression exagérée ou amoindrie d’une fonction normale, on sait exactement ce que l’on veut dire. Ou du moins, on s’est donné les moyens de le savoir ».

    Mais cela ne suffit pas et l’examen des textes montre que même Claude Bernard ne peut pas s’en tenir au langage du quantitatif ; il ne peut s’empêcher de réintroduire le qualitatif quand il doit parler de la différence entre santé et maladie. Sans compter, nous allons le voir, l’incroyable souplesse dont peut faire preuve un organisme qui relativise beaucoup la notion même de mesure.

    ---------------Si maintenant on renonçait à définir santé et maladie et que l’on disait qu’il y a une continuité indiscernable entre l’une et l’autre, une dérobade consisterait alors à soutenir qu’il n’y a pas «  d’état normal complet, pas de santé parfaite ». Logiquement, « cela peut vouloir dire qu’il n’y a que des malades.  Molière (doc) et Jules Romains (doc) ont montré » à quoi nous conduit ce genre d’assertion ! … « Mais cela pourrait aussi bien signifier qu’il n’y a pas de malades, ce qui n’est pas moins absurde » !

    Bref, « le concept de santé n’est pas celui d’une existence » qui pourrait être repérable et mesurable objectivement ; « mais d’une norme dont la fonction et la valeur est d’être mise ne rapport avec l’existence pour en susciter la modification. Cela ne signifie pas que santé soit un concept vide ». (texte)

    Ce qui veut dire ? Quel est donc le sens du mot « norme », s’il n’est pas une simple statistique ? Est-ce que cela ne veut pas dire que la norme est individuelle ou que la vie porte en elle sa propre norme ?

B. Totalité, individualité et norme

    Il faut donc revoir la question en laissant de côté le point de vue strictement analytique de la mesure, et en calquant nos vues sur le fait même que la vie n’existe que dans une totalité synthétique. « Ne conviendrait-il pas de dire que le fait pathologique n’est saisissable comme tel, c’est-à-dire comme altération de l’état normal, qu’au niveau de la totalité organique et s’agissant de l’homme, au niveau de la totalité individuelle consciente, où la maladie devient une espèce de mal ? ». (texte)

    1) Nous pourrions citer le bas de la page et tout ce qui sui : « Être malade c’est vraiment pour l’homme vivre une autre vie, même au sens biologique du terme… C’est bien artificiellement que l’on disperse la maladie dans des symptômes ou qu’on l’abstrait de ses complications. Qu’est-ce qu’un symptôme sans un contexte ou un arrière-plan ? Qu’est-ce qu’une complication indépendamment de ce qu’elle complique ? Quand on qualifie de pathologique un symptôme ou un mécanisme fonctionnel isolé, on oublie que ce qui les rend tels, c'est leur rapport d'insertion dans la totalité indivisible d'un comportement individuel ». (texte)

    C’est l’erreur de l’intellect la plus commune que de perdre de vue le sens de la totalité, mais eu égard au vivant et à la santé, c’est plus qu’une erreur, c’est une faute. Et elle en revient certainement au paradigme mécaniste lui-même, car si nous raisonnons sur le corps comme si c’était une machine, on peut effectivement « isoler » un phénomène, comme on isole une pièce mécanique pour la changer. Mais la vie est bien plus complexe, le raisonnement devient complètement inadéquat au sujet d’un organisme qui se manifeste comme une totalité intégrée dès sa conception ; donc, si quelque chose ne va pas, c’est la totalité qui ne va pas. On dira que le terrain est affaibli et qu’alors la maladie se produit dans les failles, créant les dysfonctionnements et apparaissant sous la forme de symptômes. Inversement, la santé dénote une puissante cohérence vitale de l’organisme, une aptitude à résister à une agression pathogène éventuelle, et même le luxe de pouvoir un temps tomber malade, pour s’en relever ensuite. Dans le monde de la matière, la question ne se pose pas. Bichat faisait remarquer « qu’il n’y a pas d’astronomie, de dynamique, d’hydraulique pathologique parce que les propriétés physiques ne s’écartant jamais de leur « type naturel », n’ont pas besoin d’y être ramenées ». Il faut reconnaître cette originalité dans la vie elle-même, et dans sa temporalité cyclique originale.

     2) Second point. « C’est à l’individu qu’il a toujours affaire » (texte) et cette formule n’est pas à prendre à la légère, car en elle gît tout le mystère de la vie. La question est à la fois théorique et pratique. Pratique, parce que bien évidemment, le médecin rencontre un être humain tout à fait unique et en un sens chaque humain est étrange à sa manière et différent d’un autre. Chaque cas est particulier. Du point de vue théorique, le problème est complexe. Canguilhem cite Claude Bernard : « la nature a un type idéal en toutes choses, c’est positif ; mais jamais ce type n’est réalisé. S’il était réalisé, il n’y aurait pas d’individus, tout le monde se ressemblerait ». Ce serait le cas si on séparait de manière abstraite l’essence de son incarnation vivante. L’existence d’un être humain est singulière (R) dans la manière même où chaque fois le type humain vient se décliner sous une forme originale, différente et cependant appartenant toujours au même genre humain. C’est une très vieille question soulevée autrefois par Aristote en objection à Platon : si on sépare les Idées et les choses, comment rendre compte et de l’existence des choses et de la science des Idées ? Ce qui existe est la singularité individuelle.

    Jusqu’où reconnaître une originalité ? La réponse de Canguilhem est surprenante, car il maintient qu’en un sens, on doit reconnaître que tout individu constitue une « anomalie ». (texte) Non pas qu’il faille concevoir l’anomalie comme une sorte « d’accident affectant l’individu, mais comme son existence même ». A l’appui théorique de cette thèse, on peut rappeler que « Leibniz avait baptisé ce fait « principe des indiscernables », … en affirmant qu’il n’y a pas d’individu semblables et différant seulement solo numero. On peut comprendre à partir de là que si les individus d’une même espèce restent en fait distincts et non interchangeables c’est parce qu’ils le sont en droit ». (texte) Difficile d’être plus clair pour marquer l’importance de la singularité d’un être humain. Un genre vivant n’est viable que « dans la mesure où il se révèle fécond, c’est-à-dire producteur de nouveauté ». De la part de la vie, il y a toujours dans l’expression de la singularité individuelle un essai et une aventure. Ce que le jugement humain peut lui juger sévèrement comme un échec ou une erreur. Abstraitement. De l’extérieur. Non de l’intérieur en saisissant ce qui pour la vie peut être valeur et norme. Ce qui importe au sein de la vie, ce qui a valeur, c’est la réussite de vie de chaque vivant et son accomplissement unique et original. « La valeur est dans le vivant ». « Là est le sens profond de l’identité, attestée par le langage, entre valeur et santé ; valere en latin c’est se bien porter ». La Vie porte en elle un sens premier de la valeur. Ce que les anciens avaient si bien compris qu’ils donnaient à la notion de vertu un sens nettement vital de puissance et de force. Ce qui veut dire que la vie est déjà normative d’elle-même avant même que nous puissions la juger avec notre science et notre morale, et avec des normes qui lui sont extérieures. Ce qui vaut pour tout vivant, c’est l’épanouissement  vital, la jouissance d’exister qu’il connaît quand il est en bonne santé, ce qui ne vaut pas pour lui, c’est la diminution vitale de la maladie, car « la maladie est un mode de vie rétréci ».

     3) Il est donc assez logique d’observer qu’il doit y avoir des écarts importants entre le concept de « normal », comme moyenne statistique et l’appréciation individuelle et immanente du normal. Différence entre ce que R. Ruyer nomme l’observable scientifique dans le premier cas et le participable de l’individu dans le second (texte). « L’homme normal » de la statistique est un concept qui n’est en rien normatif pour la vie elle-même, ce qui ne veut pas dire pour autant que la vie ne le soit pas. Qu’est-ce qu’une durée de sommeil « normale », une taille « normale » ? Une durée de vie « normale » ? Un poids « normal » ? Un pouls « normal » ?  Il y a tellement de variétés dans les genres de vie, au sens que donnent les géographes, « que le corps humain est en un sens un produit de l’activité sociale ». Les variations historiques sont considérables. Les variations culturelles aussi. Canguilhem cite des études montrant que le pouls des Chinois en Chine est « anormalement » bas par rapport à l’européen, mais il grimpe nettement… pour les Chinois installés aux États-Unis et soumis à un stress intense ! Le taux de glycémie moyen à Brazzaville est très bas, la population « supporte sans trouble apparent, et spécialement  sans convulsion ni coma, des hypoglycémies tenues pour graves sinon mortelles chez l’Européen » etc. « Nous pensons précisément que si l’Européen peut servir de norme c’est seulement dans la mesure où son genre de vie pourra passer pour normatif ». Mais l’est-il ? Non et il n’est pas sûr qu’il soit souhaitable qu’il le devienne. Peut être qu’un jour la planète sera convertie au hamburger+soda+frittes+ chamalow+ brownies+crème de cacahuète+beaucoup de télévision+strict minimum d’exercices physiques ! Et on connaîtra… la valeur du « poids normal » de l’être humain (qui devrait être en

 

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Vos commentaires

Questions:

1. Dans le registre du cynisme ordinaire, il y a cette formule "l'homme sain n'est qu'un malade qui s'ignore". Que faut-il en penser?

2. Faut-il suivre les généticiens qui voient dans la maladie seulement une "erreur" du programme génétique?

3. Selon l'OMS en fait 95 % des maladies sont psychosomatiques. Qu'est-ce que cela suggère?

4. En résumé, pourquoi ne peut-on ramener la définition de la santé à un critère quantitatif?

5. En quoi le "normal" définit uniquement par la technique risque-t-il de conduire à une logique policière?

6. Pourquoi cette idée selon laquelle chaque individualité est unique est-elle si importante du point de vue de la santé?

7. Dans l'opinion, la médecine est considérée comme une science. D'où vient cette erreur?

 

       © Philosophie et spiritualité, 2010, Serge Carfantan,
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